メールでのご予約は、本日より３日以上余裕を持って行って下さい。
当方で予約状況を確認の上、お電話・メール致します。
こちらから連絡するまでは、仮予約であることをご了承下さい。
尚、３日以内、及び緊急の場合は、お電話（046-276-3501）にて
ご予約下さいますよう、お願い申し上げます。

また、携帯電話のメールアドレスをご記入される方は、当院からのメールを受信できるように、
お手数ですが、当院のメールアドレス（info@trmdc.com）の
ドメイン指定受信の設定をよろしくお願い申し上げます。
★3Mix-MP法をご希望の患者さんは、『院長希望』とお伝え下さい。

　※は必須項目です。 診療予約表

お名前（※）
電話番号（※）
メールアドレス（※）
性別（※） 男 女
年齢（※） 歳
ご希望の日時は
いつですか？		 第１希望月 日 曜日 時 分
第２希望月 日 曜日 時 分
第３希望月 日 曜日 時 分
ご予約の理由は
何ですか？
（複数選択可）		 むし歯
歯が痛い
歯ぐきが痛い
歯がぐらぐらする
歯ぐきから血が出る
歯ぐきが腫れた
入れ歯の具合が悪い
入れ歯を新しく作りたい
顎が痛い
親知らずを抜いてほしい
歯石・歯の汚れを取ってほしい
歯の色が気になる
歯並びが気になる・矯正について相談をしたい
3Mix-MP法について相談をしたい
歯の予防の相談をしたい
定期検診
ホワイトニング（歯の漂白）について相談をしたい
セラミックスやハイブリッドセラミックスの歯を入れたい
エンジェルクラウン（オールセラミックスクラウン）について相談をしたい
インプラント（人工歯根）について相談をしたい
スマイルデンチャー（ノンメタル義歯）について相談をしたい
院長の治療を希望
その他
その他ご希望など
ございましたら、
気軽にご記入下さい。